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患者信息

* 患者姓名：	說明患者姓名 請(qǐng)?zhí)顚懻鎸?shí)姓名，或x先生/女士。	* 性別：	男 女
請(qǐng)輸入正確格式（中、英文）
* 體重(kg)：	請(qǐng)輸入正確格式（數(shù)字）	* 手機(jī)號(hào)：
				請(qǐng)?zhí)顚?1位數(shù)字
* 年齡：	歲 月 天 說明患者姓名 請(qǐng)注明年齡單位。一般單位為"歲"，<1歲的填寫月齡，<1月的填寫日齡。	座機(jī)號(hào)：	-

您目前所患疾病有什么？

* 疾病名稱：

報(bào)告時(shí)疾病是否存在：

有 無

相關(guān)重要信息

以前服藥后有不舒服的情況嗎？ 有 無 不詳
家里人以前服藥后有出現(xiàn)不舒服的情況嗎？ 有 無 不詳
吸煙，每日抽支 飲酒，每日喝兩 妊娠期 肝病史 腎病史
* 過敏史： 其他：

藥品信息

用藥情況

* 批準(zhǔn)文號(hào)：	* 生產(chǎn)廠家
	說明生產(chǎn)廠家 藥品包裝上的生產(chǎn)單位名稱。
* 藥品名稱：	*用法用量（次劑量、途徑、日次數(shù)）
	每日：次 每次： 片 粒 瓶 袋 毫升 其他 給藥方式： 口服 靜脈滴注 靜脈注射 肌肉注射 皮下注射 皮內(nèi)注射 其他 說明用法用量 例如：口服，每日1次，每次2片。
* 生產(chǎn)批號(hào)：	* 用藥原因
不詳 請(qǐng)輸入正確格式（數(shù)字、字母）	說明用藥原因 是指使用藥品的目的。
* 用藥開始時(shí)間：	用藥結(jié)束時(shí)間：

不良反應(yīng)信息

用藥情況

您使用上述藥品出現(xiàn)哪些不適癥狀：	* 不適癥狀出現(xiàn)的時(shí)間：
* 請(qǐng)您簡要描述一下不適癥狀出現(xiàn)的過程：
說明不良反應(yīng)/事件過程描述 本項(xiàng)目需要盡可能詳細(xì)描述不良反應(yīng)情況，如患者什么時(shí)間用藥，什么時(shí)間發(fā)生不良反應(yīng)，不良反應(yīng)具體要求體情況是什么，后來采取什么措施，比如停藥、減少服用劑量。之后患者情況是什么樣，是否在期間使用其他藥品等等。

目前不適癥狀結(jié)果

痊愈	好轉(zhuǎn)	未好轉(zhuǎn)	其他

* 停藥或減量后，不適癥狀是否消失或減輕？

是 否 未停藥或未減量

* 再次使用上述藥品后是否再次出現(xiàn)同樣不適癥狀？

是 否 未再使用

報(bào)告人信息

* 是否為患者本人： 是 否

* 與患者關(guān)系	* 姓名
	請(qǐng)輸入正確格式（中、英文）
* 手機(jī)號(hào)	座機(jī)號(hào)
請(qǐng)?zhí)顚?1位數(shù)字	-
單位

備注

其他需說明的情況

說明其他需要說明的情情況 如果除了上述藥品您還服用了其他藥品請(qǐng)?jiān)诖颂幪顚懰幤访Q及使用方法。